1º Passo

Dados da empresa

Empresa

CNPJ

Telefone

2ºPasso

Endereço

Nº

Complemento

Bairro

CEP:

Nome do responsável:

Dados do veículo

Empresa é proprietária do veículo?

Sim

Não

Veículo/Marca e Modelo:

Ano/Modelo:

Placa:

Chassi:

Combustível:

Kit Gás:

Sim

Não

Número de portas:

Veículo está financiado?

Sim

Não

Dispositivo anti-furto?

Sim

Não

Dados da renovação do seguro:

Renovação do seguro?

Sim

Não

Usou o seguro no ultimo ano?

Sim

Não

Classe de bônus:

Seguradora:

Vencimento anterior:

Assistência 24hs?

Sim

Não

Atendimento a terceiros?

Sim

Não

Colisão?

Sim

Não

Furto?

Sim

Não

Roubo?

Sim

Não

Vidros?

Sim

Não

Data preferência de vencimento:

3º Passo

Perfil do condutor

Principal condutor?

Pessoa que utiliza o veículo maior parte do tempo (85%) em média?

Pessoa mais jovem, pois nenhum dos condutores principais utilizam o veículo 85% do tempo.

Principal condutor é?

Próprio segurado

Filho(a)

Cônjuge

Pai / Mãe

Outros

Nome do principal condutor

CPF:

Data Nasc:

DDD + Tel:

Estado Civil:

Sexo:

Atividade exercida:

CEP de pernoite do veículo:

Reside em:

Casa

Casa em condominio fechado

Apartamentos

Outros

Tem garagem na residência?

Não

Sim, com portão manual

Sim, com portão automático

Tem garagem no trabalho?

Sim

Não

Não trabalho, ou não utilizo como meio de locomoção ao trabalho

Tem garagem no colégio/faculdade? *

Sim

Não

Não estudo, ou não utilizo como meio de locomoção ao estudo

Veículo utilizado, dois ou mais dias da semana para prestação de serviços e/ou visitar clientes?

Sim

Não

O condutor principal reside com pessoas com idade entre 17 e 26 anos?*

Feminino de 17 anos

Feminino de 18 a 24 anos

Feminino de 25 anos

Masculino de 17 anos

Masculino de 18 a 24 anos

Masculino de 25 anos

Masculino de 26 anos

Não tem residentes nesta faixa etária

Alguns dos residentes relacionados na questão anterior conduzem veículos?

Sim, de 17 anos

Sim, entre 18 e 24 anos

Sim, de 25 anos

Sim, de 26 anos

Tem residentes nesta faixa, mas nenhum conduz veículo

Não tem residente nesta faixa etária

Quantos quilômetros o veículo circula por mês?*

Até 500 Km

Até 1.200 Km (40Km/dia)

Até 1.200 Km (Livre)

Completo

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